申请日期

年  月   日

项目受理号

（由委员会填写）

项目名称

申报项目类别

研究单位

申请人（项目负责人）简要信息

姓名

性别

学历

科室

职称

手机

电子邮箱

通信地址

邮编

主要参加人员

研究中涉及的伦理学内容的简要描述：

提交材料：

1、研究方案或相关技术应用方案；□

2、受试者知情同意书；          □

3、其他相关文件；              □

申请人（项目负责人）承诺： 

以上所填内容（包括各附件材料）均属实。如获批准，我将遵守广州市白云区中医医院医学伦理委员会的相关规定，遵守相关法律法规，遵循医学伦理道德原则，严格按照提供的方案进行研究。

申请人（项目负责人）签字：             

日期：     年     月     日

申请日期

年  月   日

项目受理号

（由委员会填写）

项目名称

申请人

受理人

提交材料情况：

伦理审查申请表；　　　　　  □

研究方案或相关技术应用方案；□

受试者知情同意书；          □

其他相关文件；              □

受理意见：

备注：医学伦理委员会接受到完整后15个工作日内将审查决议以书面形式作出。